自由診療(美容診療)、手術、レーザーのご予約

※当院は美容、手術、レーザーの診療については完全予約制になっております。

当日・翌日・翌々日のご予約 お電話にてお問い合わせください 03-6454-1545
3日後以降のご予約 お電話または、下記ご予約フォームよりお申し込みください

一般皮膚科のご予約はこちらで行えません。こちらのページをご覧ください。

自由診療(美容診療)、手術、レーザーのご予約フォーム

必ずお読みください

  • こちらのフォームからは3日後以降のご予約が可能です。
    翌日・翌々日のご予約は03-6454-1545までお電話ください。
  • 保険診療のお時間で、一度診察した後に、自由診療の流れになります。初診の方は、恐れ入りますが、保険診療の時間帯枠でのご予約をお願い致します。
  • 個人情報保護方針
  • 確認画面で内容に誤りがなければ「送信する」を1回クリックしてください。
    ※時間帯によっては送信に時間がかかる場合があります。
    送信完了メッセージが表示されるまでそのままお待ちください。
  • 当院よりの折返しのご予約日時確定のご連絡(メール)をもって、ご予約受付けとさせていただきます。
  • メールの返信は診療時間内になります。休診日・診療時間外はメールの返信はございません。お返事にお時間を頂戴する場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてご予約・お問い合わせ下さい
  • 当日・翌日・翌々日のご予約はお電話(03-6454-1545)でご予約ください。
  • 携帯電話のメールアドレスをご記入の場合は、携帯電話の迷惑メール対策の設定を
    @ayakoclinic.comからのメールを受け取れる設定にしておいてください。

自由診療(美容診療)、手術、レーザーご予約フォーム

    (1) 診察券番号


    ※初診の方は、恐れ入りますが、保険診療内での診察後にご予約頂きますようお願い申し上げます。

    (2) お名前 (必須)

    (3) ふりがな (必須)

    (4) 電話番号 (必須)

    (5)メールアドレス (必須)

    (6) ご希望の施術

    シミ取りレーザーイボ除去薄毛相談ボトックス注射その他(備考欄にご記入ください)

    (7) ご希望の診療日時

    火曜日:16:00~19:00
    金曜日:9:30〜12:30
    土曜日:14:00~17:00
    ※診療の内容により最終の受付時間がことなります。

    ■第1希望(例:2020-04-02)

    ■第2希望(例:2020-04-05)

    ■第3希望(例:2020-04-06)

    (8) 備考欄(肌のお悩み・気になること等)

    (9) ご予約は「3日後以降」になっていますか?

    はい

    キャンセルポリシー

    当院は美容、手術、レーザーの診療については完全予約制になっております。

    ご予約・キャンセルをご希望の場合は、診察時間内にお電話、または、当フォームまたはお問い合わせフォームからご連絡くださいませ。

    無断キャンセルされた場合は、キャンセル料 ¥3,300 が発生いたします。また、無断キャンセル及び度重なる遅刻がある場合、当院のご利用をお断りする場合がございます。

    皆様には、何卒ご理解ご協力を賜りますようお願い申し上げます。