ホクロ・イボ・シミ除去、薄毛治療など保険適用外診療のご予約

※当院は美容診療については完全予約制になっております。

当日・翌日・翌々日のご予約 お電話にてお問い合わせください 03-6454-1545
3日後以降のご予約 お電話または、下記ご予約フォームよりお申し込みください

一般診療(皮膚科・アレルギー科・内科)のご予約はこちらで行えません。こちらのページをご覧ください。

自由診療(美容的診療)ご予約フォーム

必ずお読みください

  • こちらのフォームからは3日後以降のご予約が可能です。
    翌日・翌々日のご予約は03-6454-1545までお電話ください。
  • 再診の方は、お電話でのご予約がスムーズです。
  • 個人情報保護方針
  • 確認画面で内容に誤りがなければ「送信する」を1回クリックしてください。
    ※時間帯によっては送信に時間がかかる場合があります。
    送信完了メッセージが表示されるまでそのままお待ちください。
  • 当院よりの折返しのご予約日時確定のご連絡(メール)をもって、ご予約受付けとさせていただきます。
  • メールの返信は診療時間内になります。休診日・診療時間外はメールの返信はございません。お返事にお時間を頂戴する場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてご予約・お問い合わせ下さい
  • 当日・翌日・翌々日のご予約はお電話(03-6454-1545)でご予約ください。
  • 携帯電話のメールアドレスをご記入の場合は、携帯電話の迷惑メール対策の設定を
    @ayakoclinic.comからのメールを受け取れる設定にしておいてください。

自由診療(美容的診療)ご予約フォーム

    (1) 当院へのご来院は初めてですか?

    はいいいえ

    (2) 診察券番号(1で「いいえ」の方のみ)

    (3) ご希望の診療日時

    火曜日:14:00~17:00/土曜日:13:00~16:00
    ※上記以外の日時でもお受けできることがございます。備考欄にご記入または、お電話でお問い合わせください。
    ※休診日:木曜日・日祝祭日
    ※診療の内容により最終の受付時間がことなります。

    ■第1希望(例:2020-04-02)

    ■第2希望(例:2020-04-05)

    ■第3希望(例:2020-04-06)

    (4) お名前 (必須)

    (5) ふりがな (必須)

    (6) 電話番号 (必須)

    (7)メールアドレス (必須)

    (8) 年齢 (必須)

    (9) カウンセリングのみ希望

    はい

    (10) カウンセリング内容により当日施術を希望

    はい

    (11) ご希望の施術

    オーロラピーリングイオン導入リファームシミ取りレーザーピアス穴あけタトゥー除去注射・点滴脱毛(ご希望の部位を備考欄にご記入ください)その他(備考欄にご記入ください)

    (12) 備考欄(肌のお悩み・気になること等)

    (13) ご予約は「3日後以降」になっていますか?

    はい